ページ1:

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 49 ปี
CC : Refer จากโรงพยาบาลจะนะ ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดสดก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง
Present illness : ให้ประวัติว่า 5-6 เดือนซี้อยาแก้ปวดเมื่อยและยาคลายเส้นจากร้านขายยามารับประทานวันละ 1เม็ด
3 เดือนก่อน กินขparacetamol +ฟ้าทะลายโจร อย่างละสองเม็ดติดต่อกันทุกวันจนparacetamol หมดกระปุก
1 วัน ก่อนมาเริ่มมีคลื่นไส้ อาเจียนเป็นเศษอาหาร ไม่มีถ่าย
2 ชั่วโมงก่อนมาอาเจียนเป็นลิ่มเลือด 2 ครั้ง ถ่ายดำ 1 ครั้ง จึงไปตรวจที่โรงพยาบาลชุมชนจะนะ ผู้ป่วยรอตรวจอาเจียน
เป็นfreshblood เลือดสด - 150 ml ใส่ NG content เป็น Fresh blood -10 cc รวมประมาณ 400 cc
Omeprazole 80 mg vain On IV NSS 1000ml load 500 then 900 ml/hr ATK neg แล้วส่งตัวมาที่โรงพยาบาล
สงขลา
วินิจฉัยโรคขั้นต้น UGIB Upper Gastrointestinal Bleeding ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น
Underlying disease : ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจำตัว
การติดเชื้อ H. pylori
การใช้ยากลุ่ม NSAIDS เป็นเวลานาน
มีความเครียด
ดื่มแอลกอฮอลในปริมาณมาก
UGIB
Upper Gastrointestinal Bleeding
ภาวะเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนต้น
ทางทฤษฎี
มีอาการปวดท้อง
อาเจียนเป็นเลือดสด
ถ่ายอุจาระเป็นสีตา
อ่อนเพลียอย่างรวดเร็ว
เหงื่อออก
ปวดศีรษะ
ของผู้ป่วย
คลื่นไส้
อาเจียนเป็นเลือดสด
ถ่ายอุจจาระเป็นส า
หน้ามืดจะเป็นลม
แผนการรักษาและเหตุผล รวมถึงยา, นํ้า, สารอาหาร และการส่งตรวจต่างๆ
ตามวันที่นักศึกษาเริ่มดูแลผู้ป่วย จนพ้นความดูแลของนักศึกษา 18/04/65
Order for one day
Retain NG :=Fresh blood then
-lavas 300 ml
NSS 500 ml IV loading then
NSS 1000 ml IV rate 100 ml/hr
- EKG 12 lead
CXR ก่อน Admit
Serial Het q 6 hr if drop 3
notify
- DTX 203 %
Order for continuous
-NPO
-Record V/S
Med
Omeprazole 8 mg/hr
หน้ามืดเหมือนจะเป็นลม
Omeprazole 80 mg IV
มือเท้าเย็น
กลไกลการ ด
-NPO
เป็นตะคริว
Past illness : ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดซัสที่หลิง -10ปี
รับวัคซีนโควิด 3 เข็ม Az+AZ+PZ
สาเหตุที่ทำให้เลือดออกในทางเดินอาหาร
กรดในกระเพาะ ซึ่งอาจมีการแตกของหลอดเลือดจะทําให้มีเลือดออกใน
หลอดอาหารหรืออาจเกิดจากการฉีกขาดของเยื่อบุหลอดอาหาร ซึ่งเกิดจากการอาเจียนมาก
กระเพาะอาหาร เป็นตำแหน่งที่มีเลือดออกบ่อยๆ สุรา, แอสไพริน, ยาแก้ปวดข้อ
และกระดูกเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลและการอักเสบของกระเพาะ การมีแผลเฉียบพลันหรือ
การมีแผลเรื้อรัง
แผลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น ส่วนเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างมาจาก
ลำาไส้ใหญ่และทวารหนัก วิด ดวงทวารเป็นตำแหน่งที่มีเลือดออกมากที่สุด โดยจะ
เห็นเป็นเลือดแดงสด ริดสีดวงทวารเกิดจากหลอดเลือดดำตรงทวารหนักที่โตขึ้นและ
แตกออกจึงมีเลือดออกมาเวลา า
อาการ
อาเจียนเป็นเลือด สาเหตุที่สำคัญพบบ่อยมาจาก แผลในกระเพาะ
อาหาร รองลงมาคือ แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น บางครั้งเมื่อเลือด
โดนกับการดในกระเพาะอาหาร ก็จะออกสี กาแฟ ในบางรายจะมี
การถ่ายเป็นอุจจาระสีดำา เบียด เหนียว เหมือนยางมะตอย กลิ่น
เหม็นรุนแรง ซึ่งบางครั้งเกิดร่วมกับอาเจียนเป็นเลือด
อาการร่วมทั่วไป อาจคลื่นไส้ เบื่ออาหาร ปวดท้องช่วงบนเหนือ
ระดับสะดือ ถ่ายเลือดออกมากจะมีภาวะซีด อ่อนเพลีย หัวใจเจ้าน
เร็วและเบาเปนลม หมดสติได้
ซึ่งตามปกติแล้วระบบทางเดิน
อาหารจะมี mucosal
barrierเพื่อป้องกันการย่อย
ติวเอง เมื่อมีการหลั่งการต
ชีพจรเบาเร็ว
ความดันเลือดต่ำา
เตจากทางเดินอาหารอักเสบหรือเป็นแผล
ทำให้ Prostaglandin เป็นตัวช่วยป้องกัน
ทำงานล้มเหลวหรือขาดความสมดุล
ทำให้ทางเดินอาหารเกิดการอักเสบมีการทำลาย moucosa
Mallory Weiss tear
เกิดอันตรายต่อเส้นเลือดเล็กทำให้
เกิดการบวมเลือดออกและมีรอบ
เลือดที่ออกมาจะทำปฏิกิริยากับนํ้าบ่อย
ในกระเพาะอาหาร
จึงมีการอาเจียนเป็นเลือดสดและถ่าย
เป็นภาวะที่มี การฉีกขาดบริเวณรอยต่อระหว่างหลอดอาหาร
และ กระเพาะอาหาร ทําให้เกิดภาวะเลือดออกในทางเดิน
อาหารส่วนต้นตามมา อาเจียนออกเป็นเลือด
GIM PRC 2 ปี
การใช้ยากลุ่ม NSAIDS เป็นเวลานาน
มีภาวะทำให้กระเพาะอาหารหลัง
กรดไฮโดคอริ HCL, น้ำบ่อ pepsis มากเกินไป
ทําให้ทางเดินอาหารอักเสบ
การทําลายของmucosa
Mucosa เป็นแผล
แผลในกระเพาะอาหาร
(Peptic Ulcer)
เมื่อเกิดแผลและเกิดการอักเสบแล้วจะเป็น
อันตรายต่อเส้นเลือดเล็กๆ small vessels
ทำให้เกิดอาการบวม มีเลือดออกและเกิดรอยถลอก
Paracetamol
จัดอยู่ในกลุ่ม Analgesic (ยาแก้ปวด) และ
Antipyretic (ยาลดไข้) โดยอาการปวดที่สามารถใช้ยา
พาราเซตามอลบรรเทาได้
ฤทธิ์ยับยั้งการสร้างโพรสตาแกลนดิน
(Prostaglandin) ในสมอง แบบเดียวกับยาต้านการ
อักเสบที่ไม่ใช่สพบรอยด์ (NSAIDs) ในระบบประสา
ส่วนกลางและเพิ่มระดับกั้นความเจ็บปวด (Pain
threshold) นอกจากนี้ยังสามารถเห
วาฤทธิ์บรรเทา
อาการปวดได้โดยการไปยับยั้งเอนไซม์ไซโคลออกซิเจนส
(Cyclooxygenase) โดยเฉพาะชนิดที่ 2 แต่มีฤทธิ์อ่อน
และยับยั้งเอนไซม์ไซโคลออก
เจเนสแบบผันกลับได้
ส่วนกลไกการลดไข้ น ยาพาราเซตามอลจะไปยับยั้งการ
สร้างสารโพรสตาแกลนดิน (Prostaglandin) ในระบบ
ประสาทส่วนกลางและยับยั้งศูนย์ควบคุมอุณหภูมิของร่าง
กายที่ไฮโปทาลามัส (Hypothalamus) ทำให้หลอด
เลือดส่วนปลาย
บาย และเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
ผู้ป่วยบ่อกว่า 3 วันก่อนมา กินยาparacetamol
+ฟ้าทะลายโจร อย่างละสองเม็ดฝา ต่อกันทุกวัน
- ผู้บ่วยบอกว่าเวลาปวดตามเนื้อตามตัว จะรับประทาน
ยาแก้ปวด Ponstan เฉลี่ยวันละ 1 เม็ด
เลือดที่ออกมาจะทำปฏิกิริยากับน้ำย่อยในกระเพาะจึงทำให้เลือดเป็นสีดำ
3-4 เดือน
andn

ページ2:

Omeprazole
ยาในกลุ่ม PPIs หรือ Proton Pump Inhibitors นิยมใช้ในผู้ที่มีปัญหากรดเกิน มีการระคายเคืองหรือมีแผลใน
ระบบทางเดินอาหาร เป็นยาที่ออกฤทธิ์นาน และให้ประสิทธิภาพทางการรักษาที่ดี
ยับยั้งการทํางานของเอนไซม์ Hydrogen/Potassium Adenosine Triphosphatase หรือ H+/K+ ATPase ซึ่ง
เป็นเอนไซม์ที่มีส่วนในการสร้างกรดในกระเพาะอาหารจึงทำให้กรดมีปริมาณลดลง การรับประกนก Omeprazole จะออกฤทธิ์
ได้นาน และมีประสิทธิภาพดี ช่วยในการลดกรดได้ตลอดวัน ควรรับประทานในตอนเช้าหรือตอนท้องว่าง
ผลข้างเคียงของยาโอเมพราโซล อาการบ้างเคียงที่ไม่รุนแรง หากเกิดขึ้นไม่จำเป็นต้องหยุดยา แต่ควรแจ้งให้แพทย์หรือ
เภสัชกรทราบ เช่น ปวดศรษะ เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ไอ ปากแห้ง ทรงตัวลำบาก รู้สึกหน้ามืด รู้สึกหัวเบาโหวงเหวง งวง
นอนหรือง่วงซัม
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มีภาวะ Hypovolemic shock เนื่องจากมีเลือดออกในกระเพาะอาหาร
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ปวยบอกว่าอาเจียนเป็นเลือดสด 2 ครั้ง
ผู้ป่วยบอกว่าถ่ายอุจจาระเป็นสี 1 ครั้ง
O:ใส่ NG content เป็น Fresh blood 400 ml
ผู้ป่วยมีสหน้าอ่อนพลับ Hot 38 %
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะ hypovolemic shock เนื่องจากมีเลือดออกในระบบทางเดินอาหาร
เป้าหมายทางการพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดอาการช็อกจากการเสียเลือดในทางเดินอาหาร
เกณฑ์การประเมินผล
ค่า T อยู่ในช่วง 36.5-37.4 6
ค่า BP อยู่ในช่วง 140-80/90-60 mmHg
ค่า p อยู่ในช่วง 60-100/min
ค่า RR อยู่ในช่วง 16-20/min
กิจกรรมทางการพล
1. ประเมินV/S ทุก 15-30 นาที ในFlow chart เพื่อทราบการ
เปลี่ยนแปลงของร่างกาย
2. ประเมินความรุนแรงของโรคจากปริมาณของเลือดที่ออก
ว น ด ปลายมือปลายเท้าเขียว
เหงื่อที่ออก
3. งด าดอาหารและให้สังเกตผลข้างเคียงของยา omeprazole 80
mg เวลาให้ผลข้างเคียง ปวดศิรษะ คลื่นไส้ อาเจียน
4. เจาะ ส่งตรวจ Hot q 6 hr เพื่อประเมินภาวะซีดจากการมี
เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร if drop 3 notify
5. จองเลือดให้ถูกต้องทั้งชนิดและปริมาณ แพทย์สั่งให้ PRC 2
6. บันทึก I/O q 8 ซม. เพื่อประเมินภาวะสมดุลย์ของศาสน้ำและ
ความรุนแรงของการเลือดออก
การที่ยาในกลุ่ม ออกฤทธิ์ยับยั้ง
COX-1 จึงมีอาการไม่พึงประสงค์ที่
ทําให้ระคายเคืองกระเพาะอาหารและ
เก้าคราวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
(gasto-intestinal bleeding
หรือ GI bleeding) ซึ่งอาการไม่พึง
ประสงค์ บินกับชนิดของยาว่ามีผล
ต่อ COX-1 ได้มากน้อยเพียงใด และ
ยิง นกับขนาดยาและอายุผู้ป่วย ซึ่งผู้
สูงอายุจะมีโอกาสเกิดได้มาก ยาใน
กลุ่ม NSAIDs ไม่เพียงแต่ทำให้เกิด
อาการไม่พึงประสงค์ต่อการเพาะ
อาหารเท่านั้น ยังมีผลต่อลำไส้ได้
อาการไม่พึงประสงค์ต่อกระเพาะ
อาหารนั่นป้องกันได้ด้วยยาในกลุ่ม
proton pump inhibitors
(PPIs) แต่ PPIs ไม่สามารถ
ป้องกันอาการไม่พึงประสงค์ต่อลำไส้
PRC : Packed red cell,
red blood cell
ผู้ป่วยบอกว่าถ่ายอุจจาระเป็นสีดำ
แรกรับที่โรงพยาบาลจะนะ
อาเจียนเป็นเลือดหรือลิ่มเลือด
ใส่ NG content เป็น Fresh blood -10 cc
รวมเฉลี่ยประมาณ 400 cc
4 ชั่วโมงก่อนมาที่โรงพยาบาล อาเจียนเป็นเลือดสด มีอาการวูบ หน้ามืด จะเป็นลม ไม่มีอาการปวดท้อง มีถ่าย 1 ครั้ง
On Omeprazole 80 ml rate 20 ml, 0.9% NSS 1000 ml rate 80 ml
แรกรับER
BT 37.3 c,P 95 /min,RR 20/min,BP 139/92 mmHg ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดสด on Ng lavage 300 ml
ไม่มีอาการปวดท้อง เปลือก อุจจาระเป็นสีดำ 2 ครั้ง
แรกรับ อายุรกรรมชาย 1
ผู้บ่รู้สิก ดี หายใจหอบ เหงื่อออกทั้งตัว มีคลื่นไส้
on NG เป็น Fresh blood 400 ml, 8T 37.1 6P 116/min,RR 22/min,BP 132/88 mmHg.02sat 100%
On IV NSS 1000 ml rate 80ml,On Omeprazole 80 ml rate 20 ml.
การติดเชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร (Helicobactor Pylori)
เชื้อ เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะเข้าไปฝังตัวอยู่ใต้เยื่อบุกระเพาะ ผนัง
กระเพาะจีอ่อนแอลงและมีความทนต่อกรดลดลง ทำให้กระเพาะ
อาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น แผลได้ง่าย แผลหายช้า ส่งผลให้
เกิดแผล ไ อีก
ทางทฤษฎี
วินิจฉัยทางการพยาบาล
ส่งเสริมความพร้อมผู้ป่วยก่อนเข้ารับการส่อง EGD
ข้อมูลสนับสนุน
O:แพทย์ สั่งทํา EGD
HX. สอดออกในระบบทางเดินอาหาร
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีความพร้อมและมีความรู้ความเข้าใจในการเตรียมตนเอง
กิจกรรมการพยาบาล
ส่งเสริมความพร้อมด้านร่างกายผู้ป่วยก่อนท่า EGD
1. ตรวจสอบผู้ป่วยในเรื่องของการทำความสะอาดช่องปาก การแปรงฟัน บ้วนปาก
2. ตรวจสอบเรื่องการงด างดอาหารก่อนทําการส่องกล้อง
3. ตรวจสอบเรื่องการถอดเครื่องประดับ ฟันปลอมและกางเกงใน
4. หากผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงหลังจากการส่องกล้อง
เจ็บคอ แนะนำให้ผู้ป่วยงับน้ำอุ่น
ท้องอืด แนะนำให้ผู้ป่วยลุกขึ้นเดินเพื่อเป็นการกระตุ้นระบบทางเดินอาหาร
การรับประทานอาหารเน้นป่าไม่ให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีสีแดงหรือสีน้ำตาล
ส่งเสริมความพร้อมด้านจิตใจของผู้ป่วย
1. ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยเกี่ยวกับเรื่องการส่องกล่องและอธิบายเพิ่มใน
ประเด็นปัญหาที่ผู้ป่วยสงสับและเปิดโอกาสให้ซักถามปัญหาที่สงสัย
2. พูดคุยกับผู้ป่วย กี่วกับการส่องกล้อง
การประเมินผล
1. ผู้ป่วยมีความพร้อมก่อนท่าการล่องกล่อง
2. ผู้ป่วย ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการส่องกล้อง
ลำาไส้เล็กส่วนต้นในกระเพาะอาหารเป็นอาการบาดเจ็บที่
เกี่ยวข้องกับการอักเสบในส่วนของลำไส้เล็กส่วนต้นที่เรียก
ว่าล่าไส้เล็กส่วนต้าน เกิดจากการผลิตกรดที่เพิ่มขึ้นใน
กระเพาะอาหาร การดส่วนเกินจะไหลเข้าสู่สาไส้เล็กส่วนต้น
ซิ่งทําลายเซลล์ใน เยื่อเมือก, ความเสียหายทำให้เกิดอาการ
ปวดท้องซึ่งแย่ลงเมื่อท้องว่างและดีขึ้นหลังอาหาร หากไม่ได้
รับการรักษา ลำไส้เล็กส่วนต้นในกระเพาะอาหารอาจนำไป
ส แผล และมีเลือดออกในลำไส้เล็กส่วนต้น
ผลการส่องกล้อง EGD (Esophagogastroduodenoscopy)
Duodenal Ulcer wลที่ลำไส้เล็กส่วนต้น
H.pylori gastritis พบเชื้อที่กระเพาะอาหาร